福建省名中医黄河清教授治疗肺系疾病的学术思想及治疗肺结节的经验

承岐黄薪火、传国医精髓！辨证论治，看似中医人都知道的四个字，但真正用好它的，又有多少呢？辨证论治，不知成就了多少实力名医，也不知在临床上发挥了多少效用！尤其是那些名中医，深谙辨证论治的真理，掌握了不少奥秘，今天就来听听省名中医黄河清教授对辨证论治的见解！感受至精至诚的杏坛芬芳，感受敬佑生命的赤忱之心.

学术思想

福建省名中医黄河清教授长期致力于肺系疾病的临床研究，其学术思想源于中医经典理论。《素问.举痛论》云:“百病皆生于气”，肺主气，司呼吸；关乎气之升降及气血的运行以及水液的代谢，是维持生命活动的基础。提出肺的阳气不足是肺系疾病的本质，气滞、痰凝、血瘀是其基本病理变化；故痰瘀伏肺是慢性肺系病证最主要的病理产物，外感风寒是其反复发作的诱因。故治疗上应“治肺不离温阳”，治标当治痰治气化瘀祛邪并重，并提出了在临症中辨病、辨证、辨症、辨势四位一体的治疗体系，强调了在治疗中既要针对疾病本身（辨病）、又要考虑患者的具体证候（辨证）、不同症状（辨症）以及疾病的发展趋势（辨势），从而做到因病施治、辨证为先、辨症为辅、辨势为巧的总体思路。

治疗经验

黄河清教授主张“病证症势同治”论治肺结节 ，基于肺结节形成的中医病理基础，黄教授在临床中拟定“病证症势同治”，运用“辨病为先、辨证为主、辨症为辅、辨势为巧”的特色诊病思路。辨病为先，病有主方；辨证为主，因证施治；辨症为辅，随症加减；辨势为巧，防其演变。

01辨病为先

《寓意草》有“先议病后用药”一文，认为“治病必先识病，识病然后议药” 。诊疗肺结节时，先对其病进行辨识。治疗一病必须要有一主方，以针对核心病机、解决主要矛盾。黄河清教授认为肺结节其核心病机为气结痰壅、坚积于肺，自拟方”桂枝茯苓散结方”。本方由桂枝、赤芍、桃仁、牡丹皮、茯苓、半夏、甘草、柴胡、浙贝母、夏枯草、牡蛎、连翘组成。其中核心药物组合分别为：

①桂枝-桃仁-赤芍-牡丹皮

该药物组合为桂枝茯苓丸主要组成药物，具有活血化瘀、缓解癥块的功效，为治疗瘀血和消除积块的代表方。多年来，桂枝茯苓丸已经运用于多种瘀血所致的内科疾病，尤其是有形结节的病证。运用桂枝茯苓丸加减来进行治疗，来达到“疏其气血，令其条达，以致平和”的目的。

桃仁入大肠经，活血化瘀、润肠通便，而“肺与大肠相表里”，通肠腑的同时可宣肺气；桂枝温通经脉，可助桃仁活血化瘀；牡丹皮、赤芍性微寒，均为清热凉血、活血化瘀之代表性药物，此处桂枝反佐牡丹皮、赤芍之寒性，以防气血遇寒而凝。

②茯苓-半夏-甘草

具有补脾益肺、化湿祛痰的功效，其中甘草归心、肺、脾、胃经，可补中益气、祛痰止咳；茯苓归心、肺、脾、肾经，善利水渗湿健脾；半夏归肺、脾、胃经，可燥湿化痰、消痞散结，善治脏腑湿痰。有研究显示“甘草-茯苓-半夏”治疗肺结节的潜在靶点和作用机制主要参与炎症反应、免疫调控等生物学过程。  

另外，气滞是肺结节产生的重要前提，治疗上应重视理气。柴胡是常用的理气药，其不仅能疏利肝胆之气，亦能通畅全身之气。半夏、浙贝母亦是本方发挥效用的关键，其含义有二：其一，两者均为化痰散结之药，有效针对肺结节“气结痰壅”的关键病机；其二，两者有舟楫之用，可引他药归于肺经。夏枯草、牡蛎、连翘三药主要发挥散结软坚之功，直接作用于结节之体，使坚者软而结者散。

02凭证立法、方从法出

除重视辨病外，治疗肺结节还应重视辨证的临床意义，强调“临证之中，要以辨证为主”，“临证中要辨病辨证相结合” 。肺结节诊疗应以辨证为主，“证”是表象，其后隐藏着病机，所谓“凭证立法”即据病机立法；“方从法出”是据病机立法的基础上进行遣方用药。只有重视辨证，方能做到三因制宜，开具个性化处方，提高临证疗效。 

根据肺结节的形成的病理基础，肺结节是一种典型的本虚标实的疾病，从其基本病理基础将气分类为：以正虚为主、以邪实为主、正虚邪实并重。

第一类正虚为主者

证型可分为脾肺气虚、肺气虚弱、气血两虚、肺肾阳虚、肝经虚寒5种证候，经辨证可于主方基础上分别加减处方：

①脾肺气虚证：

症见疲乏、气短、纳差、便稀、脉弱。治当健脾益肺，可于主方基础上加四君子汤加黄芪、仙鹤草等。

②肺气虚弱证：

症见气短、畏风、汗多、舌质淡嫩、脉虚，治当补肺实卫。方以玉屏风散为主。

③气血两虚证：

症见乏力、大便不成形、头晕、唇舌色淡、脉细弱，治当补气养血，方以黄芪补血汤为主。

④肺肾阳虚证：

症见肢冷、腰痛、畏风、易感冒、舌淡暗偏胖、有齿痕、脉沉弱，治当温养肺肾，方以麻黄附子细辛汤加桂枝、干姜为主。

⑤肝经虚寒证：

症见自觉肝经发凉、少腹冷痛、胁肋不适、舌暗淡、苔白腻，治当温肝散寒，方以当归四逆汤为主。

第二类邪实为主者

可细分为肝经痰热、肝郁痰凝2种证候：①肝经痰热证：症见胸中窒闷、口苦、痰黄、舌苔黄腻、脉弦滑数，治当清热化痰，可于主方基础上加柴芩温胆汤。②肝郁痰凝证：症见胸闷较重、胁胀疼痛、气急、咯吐白痰、舌苔白腻、脉弦滑，治当疏肝化痰，可加四逆散加香附、郁金、半夏等。

第三类正虚邪实并重者

可细分为少阳不和、太少不和、虚寒痰凝、中焦寒热错杂4种证候：

①少阳不和证：症见口苦、易呕吐、食欲不佳、偏头痛、脉弦，治当和解少阳，可于主方基础上加小柴胡汤。

②太少不和证：兼肩颈不舒、恶风多汗、两胁不适、胃脘不舒、舌苔白腻、脉弱，应在前方基础上合用桂枝汤，即柴胡桂枝汤。

③虚寒痰凝证：气短、乏力、纳呆、畏风恶寒，舌淡嫩、苔薄腻、脉滑而虚，治当补气温阳化痰，可于主方基础上加四君子汤加红参、附子为主。

④中焦寒热错杂证：心下满闷不舒、食少纳呆、大便偏溏、舌苔厚腻、脉滑而弱，治当辛开苦降、健脾和胃，方以半夏泻心汤合枳术丸为主。

03辨症论治

除重视辨病辨证之外，亦不可忽略辨症的意义，临床治疗肺结节当辨症为辅、病证症势同治，临证中应当辨病、辨证、辨症、辨势四位一体，方能随机应变，疗效确切。因主症往往是核心病机的外在反映，多数情况下主症一平，往往危急即解，病情随之明了。尤其是在症状突出、病势紧急，而疾病诊断又不甚明确或无法在短期内改变病理本质时，辨症治疗能迅速解决疾病突出矛盾，急则治其标，缓解紧急之势。

辨症论治虽常被看作权宜之计，但若能有效用之，则可成为辨病、辨证论治的有效补充。如仲景先师于《伤寒论》小柴胡汤、小青龙汤等6首经方之后的加减法，即是辨症论治临床价值的最佳阐释。在诊疗肺结节过程中，常进行以下辨症加减：胸闷甚者，加青皮、陈皮、木香等；咳痰、咳嗽甚者，加陈皮、白芥子、桑白皮、杏仁等；胸部刺痛甚者，加三棱、丹参、红花等；畏寒甚者，加桂枝、附子等。

04辨势论治

临证中应当“见微知著、预判病势，因势论治，则能以小策而取大功”，主张“辨势为巧”。辨势论治，实为对刘渡舟先生“辨证知机”思想的一种继承。临证中某些肺结节存在发展演变的病势。研究证明，部分肺结节存在发展为肺癌的可能。考虑到肺结节的这一特点，临证针对短期内结节迅速增大、出现毛刺、分叶等病势发展较快的患者，尤重视“预势施治”，往往提前运用相应中药，以避免部分肺结节进一步发展为肺癌。在主方基础上，加白花蛇舌草、山慈菇、蜂房、猫爪草等药物，以达预势而治的目的。

05注重中医情志疗法

五音候五脏，近年来，生活质量与精神心理相关性研究愈发受到临床医师的重视。肺结节患者存在不同的心理障碍，而多数肺结节患者常表现为焦虑、紧张、抑郁等心理。“七情之病也，看花解闷，听曲消愁，有胜于药也”，因此，针对肺结节患者的积极宣教、人文关怀是十分有必要的。可采用中医情志疗法如五音疗法、顺意与认知疗法等，都可以取得较好的效果。

总结

黄河清教授认为肺结节病是一种以正气虚，尤其是阳气虚为本，综合多种病理因素，导致气滞、血瘀、痰凝等标实，致其核心病机为气结痰壅、坚积于肺的本虚标实之疾病。黄教授在长期的临床工作中总结，并根据《金匮要略》中桂枝茯苓丸化裁拟方，自拟“桂枝茯苓散结方”，通过“病证症势同治”的特色诊病思路及个性化治疗方案的应用，在临床中有效缩小肺结节大小、减轻症状负担、改善体质状况并降低恶性概率。未来应加强相关研究与实践探索，为肺结节的防治提供更多科学依据和有效手段。

坐诊信息

黄河清

福建省名中医 主任医师 教授 硕士研究生导师

世界中医药联合会名医工作委员会副主任委员

国家中医药管理局第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师

福建省中医药学会呼吸病分会第一届主任委员

老年病分会名誉主任委员

福建省中医药学会传承研究分会主任委员

福建省中西医结合学会呼吸分会副主任委员

福建省防治新冠肺炎中医专家组成员

福建省第四批省级老中医药专家学术经验继承带徒工作指导老师

福建省第二批基层老中医药专家学术经验继承带徒工作指导老师

曾任福建中医药大学附属第二人民医院呼吸内科主任、医务科长、院长助理、副院长

擅长：呼吸系统疾病的预防与中西医结合治疗，包括：急性上呼吸道感染、发热、急慢性鼻炎、咽炎.急慢性咳嗽、咳血、气管-支气管炎、肺炎、哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化、睡眠呼吸暂停综合症、复发性口腔溃疡、肺气肿、慢性阻塞性肺病、肺结核、肺小结节、肺部肿瘤的鉴别诊断和治疗等;内科疾病：痛风、颈椎病所致头晕、湿疹、糖尿病、高血压病、慢性胃炎、腹泻、复发性口腔溃疡、皮肤搔痒、失眠等的中医调理;儿科：小儿上呼吸道感染、小儿肺炎、多汗、扁桃体炎、磨牙、厌食食积、腹泻、睡眠易惊等的中医调理。